TERMINI ESPECIAL DE PAGAMENT

SOL·LICITUD I AUTORITZACIÓ DE DOMICILIACIÓ BANCÀRIA

1. Dades de l’obligat tributari
DNI/CIF/NIE	Nom i cognoms / Raó social
Domicili	Codi postal	Municipi
Correu electrònic	Telèfon mòbil	Telèfon / Fax

2. Dades del representant de l’obligat tributari(1)
DNI/CIF/NIE	Nom i cognoms / Raó social
Domicili	Codi postal	Municipi
Correu electrònic	Telèfon mòbil	Telèfon / Fax

3. Dades de la sol·licitud(2)
1 Alta	2 Modificació	3 Baixa

4. Tributs domiciliats
Tribut	Objecte tributari	Modalitat
IBI	mensual	bimensual
IAE	mensual	bimensual
Guals i Reserva via pública	mensual	bimensual
Mercats	mensual	bimensual
Ocupació via pública	mensual	bimensual

5. Dades bancàries i titular del compte (si no coincideix amb l’obligat tributari)
DNI/CIF/NIE	Nom i cognoms / Raó social
Domicili	Codi postal	Municipi
CODI BANCARI IBAN

Mitjançant la signatura d’aquest document, el titular del compte autoritza a l’Ajuntament de Cornellà de Llobregat per efectuar els càrrecs dels rebuts objecte de la present domiciliació en el seu compte.

Lloc	Data

Signatura de l’obligat tributari / representant	Signatura del titular del compte (3)

D’acord amb la Llei 3/2018, de 5 de desembre, de Protecció de Dades Personals i Garantia dels Drets Digitals, s’informa a la persona interessada que les dades facilitades seran incloses en el fitxer automatitzat de “Tercers” per a la tramitació derivada de la seva relació comercial amb l’Ajuntament de Cornellà de Llobregat. Així mateix, s’informa de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en els termes inclosos a la legislació vigent, mitjançant escrit dirigit a aquest Ajuntament.

(1) Aporteu DNI/CIF/NIE de l’obligat tributari i acreditar la representació.

(2) La sol·licitud tindrà efectes l’any següent sempre que es presenti abans de la data indicada al calendari del contribuent.

(3) Únicament si és diferent de l’obligat tributari.